SCHADENMELDUNG AN DIE M+S SIEKMEIER GMBH


Anrede:
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Ort:
Telefon Büro:
Telefon Privat:
Mobil:
eMail:




SCHADENSBESCHREIBUNG (Karosserie etc.):

MECHANIK (Fehler, Auffälligkeiten etc.):

FAHRBEREIT
 Ja Nein





EIGENE VERSICHERUNG
Versicherung:
Versich.Nr.:
VERSICHERUNG DES UNFALLGEGNERS
Versicherung:
Versich.Nr.:
SCHADENNUMMER
Eigene Nummer:
Unfallgegner:
KFZ-KENNZEICHEN
Eigene Nummer:
Unfallgegner:

Schadensart:
 Haftpflicht Vollkasko Teilkasko

Selbstbeteiligung:
 keine Selbstbeteiligung in Höhe von:
Euro





DATEN DES KFZ
Hersteller:
Modell:
Erstzulassung (Pos.32 / Feld B):
Kilometerstand:
Fahrgestellnummer (Pos. 4 / Feld E):
Schlüsselnummer (zu 2 / Feld 2.1):
Schlüsselnummer (zu 3 / Feld 2.2):




KRAFTSTOFF
 Benzin Diesel LPG CNG Elektro Hybrid

NUTZUNGSAUSFALL
 Ja Nein

HOL- UND BRINGSERVICE
 Ja Nein

MIETWAGEN
 Ja Nein Ich bitte um Infos

RECHTSBERATUNG
 Ja Nein Ich bitte um Infos

GUTACHTER
 Ja Nein Ich bitte um Infos





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